Un parcours ville-hôpital coordonné en construction
La CPTS travaille également en collaboration avec le service PRADO de la CPAM et la filière de sécurisation des sorties du Centre hospitalier d’Arpajon, pour bâtir un parcours coordonné ville-hôpital, destiné à sécuriser la sortie des patients fragiles et à prévenir les risques de réhospitalisation.
Ce parcours repose sur l’intervention, dès l’hospitalisation, d’un professionnel dédié :
- soit un agent du service PRADO de la CPAM,
- soit l’infirmière hospitalière de la filière « sécurisation des sorties d’hôpital » du CH d’Arpajon.
👉 Ce professionnel rencontre le patient directement à l’hôpital, prend connaissance des préconisations du médecin hospitalier, et organise en amont de la sortie la suite de la prise en charge à domicile.
Les premières semaines suivant le retour au domicile, il s’assure que les recommandations sont bien suivies, grâce à des appels téléphoniques réguliers ou à des visites à domicile, selon les besoins.
Un relais avec la ville pour un suivi de proximité
Le relais est ensuite assuré par les professionnels de ville : notamment l’infirmière libérale référente du patient, qui prolonge la prise en charge aussi longtemps que nécessaire, tant que le patient reste fragile ou à risque de réhospitalisation.
Selon la situation du patient, des orientations vers de l’Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) ou de l’Activité Physique Adaptée (APA) peuvent être proposées pour renforcer l’autonomie et la qualité de vie.
🎯 L’objectif global : éviter les passages par les urgences, renforcer l’autonomie des patients, et maintenir un lien continu et coordonné entre l’hôpital, la ville et le patient, pour une prise en charge de qualité dès le retour à domicile.
Ce dispositif est en cours de structuration et devrait être pleinement opérationnel d’ici fin 2025.
Pour toute information complémentaire ou besoin d’accompagnement, l’équipe de coordination de la CPTS Cœur Essonne est à votre écoute.
